背景

• 心电图与心电向量图的关系
  • 具有相同理论基础，互相补充
  • 图形反映同一心搏心电信息，但记录方法等不同
• 心电向量图仪器发展
  • 性能改进，实现多通道同步描记
  • 功能丰富，弥补常规心电图诊断缺陷
• 临床意义
  • 提高心脏疾病检出率，推动心脏病学研究
• 现状与问题
  • 国内外诊断标准规范化研究少
  • 表述差异大，带来理解、学习和普及困难

诊断规范内容

正常心电向量图

• P环
  • 额面：梨形或狭长形，逆钟向运行，最大向量角25° - 65°，振幅＜0.2mV
  • 横面：椭圆形或8字形，逆钟向运行，最大向量角20° - -25°，振幅＜0.10mV
  • 右侧面：狭长形或梨形，顺钟向运行，最大向量角70° - 100°，振幅＜0.18mV
  • 空间P环最大向量振幅＜0.20mV，时间＜115ms
• QRS环
  • 额面：顺或逆钟向运行，最大向量角30° - 50°，振幅＜1.5mV
  • 横面：逆钟向运行，最大向量角20° - -30°，振幅＜1.5mV
  • 右侧面：顺钟向运行，最大向量角80° - 150°，振幅＜1.5mV
  • QRS环时间＜110ms，低电压、终末部传导延缓等情况判断
• ST向量：正常位于左前下方，振幅＜0.05mV
• T环：椭圆形或菱形，至少一面展开，离心支与归心支夹角＜30°，长／宽＞2.5，R/T＜4
  • 额面：顺钟向运行，最大向量角25° - 55°，振幅0.30 - 0.75mV
  • 横面：逆钟向运行，最大向量角10° - 60°，振幅0.30 - 0.75mV
  • 右侧面：顺钟向运行，最大向量角30° - 80°，振幅0.30 - 0.75mV
• R(QRS)-T夹角：额面＜40°，横面＜60°，右侧面＜120°

双六轴系统（肢体导联和胸前导联六轴系统）

• 理解心电图与心电向量图关系的钥匙
• 助于理解正常心电图波形形成机制
• 助于理解心电图波形异常与心电向量图关联
• 助于解释心电图与心电向量图诊断标准相关性
• 助于异位心搏起源点判定

心房肥大

• 右心房肥大
  • 额面：P环最大向量振幅＞0.2mV，最大向量角＞60°
  • 横面：P环离心支左前方，逆钟向运行，最大向量＞0.10mV等
  • 右侧面：P环离心支前方，顺钟向运行，最大向量振幅＞0.18mV
  • P环时间＜115ms
• 左心房肥大
  • P环时间＞115ms
  • 额面：P环左下方，逆钟向运行，形态不规则等
  • 横面：P环逆钟向或逆／顺8字形，左后方，最大向量振幅＞0.10mV等
  • 右侧面：P环后下方，顺钟向运行，向后向量增大等
• 双侧心房肥大
  • 特征：横面和右侧面P环前后向量增大，类似三角形
  • 诊断条件：多方面向量增大及P环时间延长
  • 常见于重症先天性心脏病及风湿性心脏病联合瓣膜病患者
  • 诊断：具有左、右心房肥大特征，结合临床和心脏彩超
  • 诊断条件：P环前后向量增大、P环最大向量振幅增大、P环时间延长等

心室肥大

• 左心室肥大
  • 定量分析诊断：多方面向量及角度、时间等条件
  • 诊断与提示：符合不同条件结合临床和心脏彩超判断
  • 定量分析诊断
  • 诊断条件：QRS环最大向量值、向左向量振幅、QRS环最大向量角、ST - T改变等
  • 诊断：符合条件且有临床和心脏超声支持可诊断或提示，仅振幅增大为左心室高电压
• 右心室肥大
  • 定性分析诊断：QRS环方位、面积等条件
  • 诊断与提示：符合不同条件结合临床和心脏彩超判断
  • 定性分析诊断
  • 诊断条件：QRS环方位、形状、运行方向、振幅等
  • 诊断：符合条件且有临床和心脏彩超支持可诊断，否则为右心室高电压
• 双侧心室肥大
  • 诊断条件：左心室肥大伴特定横面条件或横面右心室肥大伴额面条件
  • 诊断与提示：结合临床和心脏彩超判断
  • 诊断敏感性差，优于心电图
  • 诊断条件：左心室肥大图形伴特定表现
  • 诊断：符合条件且有临床和心脏彩超支持可诊断，否则为双侧心室高电压

心室预激

• 特征：PR间期、QRS环起始部、时间及ST-T向量特点
• 分型：根据横面预激向量方位分三型或四型
• 特征：PR间期、QRS环起始部、QRS环时间、ST - T向量改变
• 分型：根据横面预激向量方位分为三型或四型

束支阻滞

• 完全性右束支阻滞
  • 横面特征：QRS环终末部运行缓慢扭曲，附加环特点
  • 时间判断：QRS环时间≥120ms为完全性，＜120ms考虑不完全性
  • 特征：QRS环终末部、ST - T向量、QRS环时间改变
  • 诊断：QRS环时间≥120ms为完全性，<120ms考虑不完全性
• 完全性左束支阻滞
  • 横面特征：QRS环归心支泪点密集，最大向量振幅多增大等
  • 时间判断：QRS环时间≥120ms为完全性，＜120ms考虑不完全性
  • 特征：QRS环归心支、起始向量、最大向量、ST - T向量、QRS环时间改变
  • 诊断：QRS环时间≥120ms为完全性，<120ms考虑不完全性
• 分支型左束支阻滞
  • 心电轴偏移判断病变部位
  • 完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞
    • 心电向量图特征：横面和额面表现
    • 心电图表现：完全性左束支阻滞伴心电轴左偏等
  • 完全性左束支阻滞合并左后分支阻滞
    • 心电向量图特征：横面和额面表现
    • 心电图表现：完全性左束支阻滞伴心电轴右偏等
  • 心电图特征：肢体导联QRS电轴偏移
  • 分类：完全性左束支阻滞伴电轴左偏或右偏
    • 完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞
      • 心电向量图特征：横面和额面表现
      • 心电图表现：完全性左束支阻滞伴心电轴左偏
    • 完全性左束支阻滞合并左后分支阻滞
      • 心电向量图特征：横面和额面表现
      • 心电图表现：完全性左束支阻滞伴心电轴右偏
• 左前分支阻滞
  • 额面QRS环起始向量多位于下方偏右或偏左
  • 环体逆钟向运行，向左上方展开，左上面积>总面积的50%
  • 最大向量多位于左上方，部分位于左下方，左下方者最大向量角多<10°
  • QRS环时间＜110ms
  • 特征：额面QRS环起始向量、环体运行、最大向量、QRS环时间改变
• 左中隔支阻滞
  • 诊断争议：《2009年心电图标准和诊断指南》不推荐常规心电图使用该诊断，但左中隔支客观存在，临床已制定诊断标准
  • 分型及特征
    • A型：横面QRS环起始向量多位于左前方或右前方，最大向量位于左前方，左前面积>总面积的50%等
    • AI型：横面ORS环起始向量位于左前方，心电图特定导联表现
    • AII型：横面ORS环起始向量位于右前方，心电图特定导联表现
    • AIII型：横面ORS环起始向量位于右后方，心电图特定导联表现
    • B型：横面ORS环起始向量及最大向量位于左后方，心电图特定导联表现
    • C型：横面ORS环起始向量位于左前方，主环体多无明显前移，心电图特定导联表现
    • D型：横面ORS环起始向量多位于右后方，主环体多无明显前移，心电图特定导联表现
  • 心电图主要表现：特定导联出现异常q波、高R波或两者间歇出现
  • 争议：缺乏广泛接受的诊断标准
  • 分型：根据横面QRS环起始向量方位分为A、B、C、D型
  • 诊断：符合条件越多可靠性越大，结合临床资料
• 左后分支阻滞
  • 额面QRS环起始向量多位于左上方，呈顺钟向运行，环体向右下方展开
  • 最大向量多位于下方偏右或偏左，多在90°左右
  • 终末部多位于右下方，部分可出现终末部传导延缓
  • QRS环时间＜110ms，无明显ST - T向量改变
  • 诊断需结合临床，排除其他原因
  • 特征：额面QRS环起始向量、环体运行、最大向量、终末部、QRS环时间改变
  • 诊断：结合临床，排除其他原因

心肌梗死

• 前间壁心肌梗死
  • 横面QRS环起始向量位于左后方，环体逆钟向运行，最大向量位于左后方
  • 若前间壁心肌未全部坏死，QRS环起始部可有小的向前向量
  • QRS环起始10 - 20ms向量位于前方者常伴有起始向量突然转向，心电图表现为R波递增不良或逆递增
  • 特征：横面QRS环起始向量、环体运行、最大向量、前向指数改变
  • 心电图表现：R波递增不良或逆递增
• 前壁心肌梗死
  • 横面QRS环起始向前运行时间＜20ms，起始向前向量振幅<0.15mV，前向指数≤0.2
  • 起始20 - 40ms的向量在左后方易出现向后凹陷的蚀缺
  • 横面QRS环位于左前的面积明显减小或消失
  • 特征：横面QRS环起始向量、前向指数、环体面积改变
• 前侧壁心肌梗死
  • 横面及额面QRS环起始向右运行时间>24ms，起始向右向量振幅>0.16mV
  • 横面QRS环离心支多呈顺钟向运行，环体多呈顺／逆8字形运行
  • 额面QRS环最大向量角>40°时，QRS环多呈逆钟向运行
  • 特征：横面和额面QRS环起始向量、环体运行、最大向量角改变
• 广泛前壁心肌梗死
  • 横面QRS环多无向前的起始向量，起始向量多位于后方，起始向右运行时间≥24ms
  • 环体多呈顺钟向运行，部分环体呈扭曲8字形运行，环体向右、向后偏移
  • 额面QRS环最大向量角>40°时，环体多呈逆钟向运行
  • 特征：横面QRS环起始向量、环体运行、最大向量角改变
• 高侧壁心肌梗死
  • 额面QRS环起始向右运行时间＞24ms，起始向右向量振幅＞0.16mV
  • 环体多向下方偏移，最大向量角>40°时，环体多呈逆钟向运行，向左向量的振幅多减小
  • 特征：额面QRS环起始向量、环体运行、最大向量角、向左向量振幅改变
• 下壁心肌梗死
  • 额面QRS环起始向量及离心支呈顺钟向运行
  • QRS环起始向上运行时间≥25ms，起始向上向左向量振幅≥0.30mV
  • QRS环最大向量角一般<30°，起始向上振幅≥0.20mV，起始上向指数>0.2
  • 部分病例QRS环归心支可出现蚀缺，起始向量位于右方时考虑侧壁心肌梗死可能
  • 特征：额面QRS环起始向量、环体运行、最大向量角、起始向上运行时间、振幅等改变
• 后壁心肌梗死
  • 诊断条件：横面QRS环离心支位于左前方，前向运行时间＞40ms，环体多呈逆钟向运行等
  • 参考条件：急性期横面T环明显前移，部分患者T环特征，心脏彩超及冠状动脉造影表现
  • 符合诊断标准2条及参考条件1条时把握性大
  • 诊断条件：横面QRS环离心支、运行时间、面积、最大向量角等改变
  • 参考条件：急性期T环改变、心脏彩超和冠状动脉造影表现
  • 诊断：符合诊断标准和参考条件把握性大
• 急性右室心肌梗死
  • ST向量位于右方振幅＞0.10mV
  • 横面QRS环多无向右前的起始向量
  • T环在两个或以上面运行方向与QRS环相反，T环长＜宽
  • 合并下壁、后壁或下后壁心肌梗死时诊断可靠性大
  • 诊断条件
    • ST向量位于右方振幅＞0.10mV
    • 横面QRS环多无向右前的起始向量
    • T环在两个或两个以上的面上运行方向与QRS环相反，T环长＜宽
  • 合并情况诊断可靠性
    • 合并下壁、后壁或下后壁心肌梗死时，诊断可靠性较大

心肌缺血（ST - T改变）

• 诊断条件：T环特征、T环与QRS环运行关系、T环运行速度、T环最大向量方位改变等
• 原发性R - T夹角增大，ST向量方位及振幅异常
• 心电向量图与心电图优势互补提高诊断准确性
• 诊断条件
  • T环呈小圆形，R/T > 4，T环长/宽比值<2.5（至少2个面），3个面的T环振幅均<0.30mV
  • T环振幅<0.25mV或＜0.35mV
  • T环与QRS环运行方向相反，横面T环顺钟向运行，右侧面T环逆钟向运行
  • T环等速运行、归心支和离心支呈近似等速运行或归心支较离心支运行缓慢
  • T环最大向量方位（角）改变：额面<25°或>55°，横面<10°或>60°，右侧面<30°或>80°
  • T环呈圆形、三角形等多种形状，或T环振幅过小或过大（>R向量的1/2）
  • 原发性R - T夹角增大：横面>60°，额面>40°，右侧面>120°
  • ST向量方位异常改变，ST向量>0.05mV
• 诊断原则
  • 心电向量图与心电图优势互补，提高诊断准确性

终末部异常

• 终末向量增大，横面右后象限或额面特定象限面积>总面积的20%
• 终末部传导延缓，部分患者QRS环时间延长
• 异常表现
  • 终末向量增大（额面右上方或横面右后方的终末向量振幅>0.60mV）
  • 横面右后象限面积>总面积的20%
  • 额面QRS环位于右下象限面积或右上象限面积＞总面积的20%
  • 终末部传导延缓（>35ms）
  • 部分患者QRS环时间延长（≥120ms）

Brugada样图形改变

• 横面QRS环起始向量多位于前方偏左或偏右，环体逆钟向运行
• 终末向量多位于后方偏右或偏左，终末部运行缓慢
• 部分患者有右前方运行缓慢扭曲的终末附加环及J向量
• QRS环不闭合形成ST向量，QRS环时间延长
• T环多位于左前方，若ST向量或T环位于右方或后方考虑心肌缺血
• 心电图表现为三联征
• 心电向量图特征
  • 横面QRS环起始向量多位于前方偏左或偏右，环体多呈逆钟向运行，最大向量位于左方偏后或偏前，部分患者振幅增大
  • 终末向量多位于后方偏右或偏左，终末向量角>-150°，终末部运行缓慢（≥35ms）
  • 部分患者可见位于右前方的运行缓慢扭曲的终末附加环
  • 终末部近终点处可见位于右前方跨左前方扭曲的J向量，J向量多呈鱼钩状等
  • QRS环的终点（J点）多位于左前方，QRS环多不闭合，形成位于左前方的ST向量，振幅＞0.05mV
  • QRS环时间多延长（≥120ms）
  • T环多位于左前方，环体的离心支与归心支多呈近似等速运行
  • ST向量或T环位于右方或后方多考虑存在心肌缺血
• 心电图表现
  • V₁～V₃导联出现类似右束支阻滞图形（J波）
  • ST段呈下斜型或马鞍型上移
  • T波倒置

早复极

• 3个面的QRS环最大向量振幅正常或增大，终末向量多位于右后方偏上或偏下
• 横面QRS环终末部近终点处有J向量，QRS环不闭合形成ST向量
• T环多位于左前下方，振幅多增大
• 部分患者QRS环时间延长，J向量明显则心室颤动概率高
• ST向量异常时考虑心肌缺血及室性心律失常风险
• 与Brugada样图形鉴别有困难
• 心电向量图特征
  • 3个面的QRS环最大向量振幅正常或增大，QRS环的终点（J点）多位于左前下方，终末向量多位于右后方偏上或偏下
  • 横面QRS环终末部近终点处可见位于左前方扭曲的J向量，J向量呈弧形等改变
  • QRS环的终点（J点）多位于左前方，位于右方或后方考虑存在心肌缺血
  • QRS环多不闭合，形成位于左前下方的ST向量
  • T环多位于左前下方，振幅多增大，离心支与归心支多呈近似等速运行
  • 部分患者QRS环时间延长（≥120ms），QRS环时间越长，预后风险越高
  • J向量越明显，心室空间复极离散度越大，发生心室颤动概率越高
  • ST向量位于右、上、后方或振幅>0.05mV时，考虑存在心肌缺血，发生室性心律失常风险可能增大
• 心电图表现
  • QRS波终末部顿挫或切迹，部分患者V₁、V₂导联出现J波，类似右束支阻滞图形改变
• 鉴别困难情况
  • 典型早复极精准判别困难，部分早复极图形与Brugada样图形类似，鉴别困难

室性异位心搏的定位诊断

• 一般认为QRS环最大向量相反方向为起搏点所在部位
• 不同部位起源的室性异位心搏的额面和横面QRS环最大向量特征
• 不同类型室性异位心搏（心内膜、肌性、心外膜）的QRS环泪点特征
• 心电向量图在诊断复杂心律失常及室性异位心搏定位有优势
• 定位方法
  • 一般认为室性异位心搏的QRS环最大向量的相反方向为起搏点所在部位
• 不同起源部位特征
  • 不同额面和横面QRS环最大向量组合对应不同起源部位，如左心室流出道、右心室流出道等
  • 类束支、类分支及类束支合并分支阻滞图形有特殊对应起源部位
  • 心内膜、肌性、心外膜室性异位心搏有不同泪点分布特征
• 诊断优势
  • 心电向量图在室性异位心搏定位诊断上较心电图明确快捷，解析心律失常诊断机制更具优势，可减少漏诊和误诊

心脏起搏心电向量图

• 概述
  • 传统算法问题：易滤除部分起搏脉冲，造成误诊漏诊
  • 新型仪器优势：GY - 5200C型立体心电图仪功能及特点
• 具体分析
  • 起搏脉冲的识别：起搏心电向量图特点及部分仪器可识别标记起搏脉冲
  • 起搏部位的定位诊断：起搏QRS环最大向量与起搏点关系，导线植入心室肌内QRS环特点
  • 起搏导线植于心肌的深度判断：QRS环离心支泪点与导线植入深度关系
  • 起搏导线植于心肌的位置判断：不同位置图形特点，导线移位及融合环对判断的影响
  • 不同部位起搏特点：右心室与左心室、高位与低位心室、心室前壁与后壁、心内膜与心外膜起搏QRS环最大向量方向及泪点特点
  • 不同起搏部位的心电向量图特点：各部位QRS环表现及QRS环时间
  • 起搏融合波（环）的诊断：心电向量图对融合波诊断敏感性高
• 起搏脉冲识别
  • 起搏心电向量图是自身心律与起搏心律结合，起搏脉冲是显著特征，国内部分立体心电图仪可识别并标记
• 起搏部位定位诊断
  • 起搏QRS环最大向量的相反方向为起搏点所在部位，心电向量图定位较心电图明确、无盲区、直观性好。起搏导线植入心室肌内时，QRS环离心支泪点较归心支密集
• 起搏导线植于心肌深度判断
  • 根据QRS环各部位运行速度判断，植入越深，QRS环离心支泪点越密，运行速度越慢
• 起搏导线植于心肌位置判断
  • 起搏心电向量图图形类似多种异常图形，心脏起搏器植入术后导线移位或起搏融合环（波）可影响判断，排除融合环（波）后图形变化大提示导线移位
• 不同部位起搏特征
  • 右心室与左心室、高位与低位心室、心室前壁与后壁、心内膜与心外膜起搏，QRS环最大向量指向不同，心内膜、心外膜、心室肌起搏有不同泪点分布特征
• 不同起搏部位心电向量图特点
  • 右心室低位、高位起搏，左后分支、左前分支区域起搏，左心室前壁中部起搏有各自QRS环特征，起搏心电向量图QRS环时间多≥120ms
• 起搏融合波（环）诊断
  • 心电向量图对融合程度较轻的起搏融合波（环）诊断敏感性较高，真性心室起搏融合波心室起搏成份较少时，心电向量图更具诊断优势